Dietoterapia

¿ Qué es la tolerancia individual al gluten?

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Siguiendo un poco los posts anteriores de dietoterapia (sensibilidad al gluten de origen no celíaco), voy a hablar de forma muy muy resumida  lo que se conoce como tolerancia individual al gluten, para acabar de rematar todo lo relacionado con la enfermedad celíaca e intolerancia al gluten.

 

¡Vamos allá!

 

 

 

Al grano, ¿Qué es eso de que no todos toleramos igual el gluten?

 

 

Siempre se dice que cada persona es un mundo, y en este caso se puede observar bastante bien ya que la tolerabilidad del gluten varía enormemente entre todos y cada uno de nosotros. ¿Supone esto un problema?, pues en una persona que no presenta ningún tipo de sintomatología con la ingesta de gluten, obviamente no, pero en uno que si lo presenta y busca optimizar y adecuar su dieta por que se pasa el día con molestias gastrointestinales, es un auténtico problemón.

 

Siguiendo este punto, son muchas y muy variadas las referencias en la literatura científica que tratan de esclarecer cuál es el “límite tolerable” de gluten en personas que sufren de celiaquía o patologías que implican la ingesta de gluten, entendiendo por límite tolerable el valor mínimo de ingesta de gluten que condiciona la aparición de la sintomatología característica, así como cambios histológicos o morfológicos en diversos órganos o sistemas del paciente(1).  Si supiéramos los valores o al menos los rangos, podríamos cuadrar menús y planificar una alimentación perfecta para todos estos pacientes, lo que seria una gran ayuda.

 

 

Pero, ¿Cuál es el problema?

 

 

Hasta el 2008 esto era jauja;  yo podía tener una fábrica de cereales de todo tipo, y vender también por ejemplo avena bajo la etiqueta «gluten free«. Hasta aquí genial todo, a tope con las ventas por que además ninguna ley me decía exactamente que cantidad de gluten podía llevar este producto. Es decir, no existía umbral definido por ninguna ley sanitaria que limitará la concentración del gluten en los productos catalogados como “gluten free”. Por ello, con anterioridad a esta fecha, ningún alimento que estuviera incluido bajo esta denominación de origen no sólo no estaba totalmente exento de gluten, sino que se desconocía con exactitud entre qué límites oscilaba su valor, por la ausencia de estandarización de criterios de uniformidad de la concentración del gluten en estos alimentos. 

 

 

Esto era, por tanto, peligroso para los pacientes. 

 

 

Por ello, y gracias al cielo, en el consenso internacional establecido por el Codex Alimentarius en 2008, se corrigieron varios aspectos en legislación alimentaria sobre los productos libres de gluten. Tras el consenso, el Codex Alimentarius en 2008  estableció un límite internacional estandarizado al llegar a un consenso sobre la concentración de gluten que debían tener los alimentos categorizados bajo la terminología “sin gluten”, siendo de 20 ppm (es decir, 20 mg de gluten por Kg de producto). Este rango sufrió modificaciones por parte de las reglamentaciones sanitarias propias de cada país, pero siempre estableciendo límites por debajo del corte del Codex Alimentarius internacional, como fue el caso de Argentina (10 ppm) o Australia (3 ppm), entre otros(2).

 

Es importante destacar que el umbral mínimo de ingesta de gluten que no produce sintomatología clínica (gases o malestar digestivo por ejemplo), es mucho pero que mucho menor que el umbral mínimo que produce daños histológicos (en la mucosa intestinal). Por ello, ingerir gluten y no sufrir sintomatología no significa necesariamente que  no nos esté haciendo daño. Con esto no quiero decir que el gluten sea malo «per se«, ni que sea necesario retirarlo en individuos sanos, para nada.

 

 

¿Cómo pudieron saber los umbrales límites tolerables de gluten?

 

 

Existen varios estudios interesantes, siendo (según mi punto de vista) el mejor estructurado el propuesto por  Collin P et al. en 2007(3), que  tenía como finalidad esclarecer el límite tolerable de gluten que no producía la sintomatología en los pacientes. Este analizó el contenido en gluten de 59 productos “gluten free” y otros 24 productos elaborados a base de almidón de trigo sin gluten y observaron que contenían gluten en una proporción entre 20-200 ppm, demostrando, por tanto, que no existía hasta la fecha un producto completamente libre de gluten. Este estudio tiene importancia destacada por su buen grado de estructuración, siendo el único estudio prospectivo, aleatorizado, con doble ciego (grupo control con placebo y grupo casos). En este estudio la muestra de 39 sujetos con CD se dividió en 3 grupos recibiendo dosis de gluten(50 mg) o placebo (50 mg) por un período de 3 meses. Concluyeron, tras observar el daño en las mucosas de los grupos expuestos a gluten, que la ingesta diaria durante períodos continuados de 50 mg de gluten producen daño significativo(4).

 

 

Por tanto (y si buscáis un resumen rápido), se puede afirmar con seguridad que  ingestas de gluten de 20 ppm (20 mg de gluten por kilo de producto) son consideradas «sin gluten» y adecuadas para una GFD. Es decir, los alimentos bajo esta denominación en la actualidad, son completamente seguros para un individuo celíaco o con otra patología o trastorno que implique al gluten.

 

 

Es posible en la actualidad plantear una GFD  sin miedo a sufrir sintomatología tomando como referencia productos «gluten free» o alimentos sin gluten en su composición.

 

 

Si queréis hilar más fino y saber como podéis aproximar el cálculo del gluten en un alimento, para que os hagáis una idea, alrededor del 80% del contenido proteico de una harina de fuerza es gluten, lo que supondría que por cada 100 gramos de un pan hecho con esa harina (11 gramos de proteínas) unos 9 gramos serían de gluten. Obviamente este tipo de harinas ni se os ocurra catarlo, pero poner un ejemplo.

 

 

Entonces, ¿Qué límites tolerables son seguros?

 

 

Existen muchas y muy variadas referencias en la literatura cuyo objetivo principal era establecer los límites de ingesta tolerable de gluten que producían efectos a nivel clínico, histológico y/o morfológico. Destaca una intervención realizada por la US FDA en 2011, que establece como dosis tolerable individual diaria 0,4 mg gluten/día para evitar efectos adversos morfológicos (a nivel intestinal) y 0,015 mg gluten/día para evitar la sintomatología clínica(5).

 

Afortunadamente, estudios posteriores sobre alimentos sin gluten del mercado, tras el establecimiento de los umbrales establecidos por el Codex Alimentarius en 2008, si arrojan buenos resultados y garantizan la seguridad actual de la ingesta de estos para confeccionar una dieta óptima en celíacos e intolerantes al gluten, que además permiten evitar las consecuencias clínicas, morfológicas y de sintomatología, como muestra un estudio realizado por Gibert A., et al (2012) en el que se observó una concentración inferior a 5 ppm de gluten en el 94 % de los alimentos “gluten free” estudiados(6).

 

En la actualidad los productos bajo la categoría sin gluten son totalmente seguros y no os van a producir sintomatología clínica relacionada con la posible ingesta de gluten. Podéis estar tranquilos.

 

Por último, por si acaso comento por aquí los cereales sin gluten que podéis añadir a vuestras recetas si estáis buscando eliminarlo de la dieta; arroz, trigo sarraceno o alforfón, maíz, mijo, quinoa (que es un pseudocereal) y avena.

 

 

¿Y que pasa con la avena? ¿por que me hace daño?

 

 

Quizás alguno de vosotros ha sufrido alguna vez sintomatología digestiva, y al atribuirla a la posible ingesta de gluten, ha intentado comer unos días sólo alimentos sin éste(que como ya sabemos, siempre llevan una pequeña cantidad, pero tolerable). Seguramente el ingrediente más fácil para llevar a cabo una especie de dieta libre de gluten (GFD) puntual es abusar de la avena pero PUM os ha seguido haciendo daño.

 

Lo cierto es que este cereal, en su forma pura, no contiene gluten. Lo que ocurre es que la avena convencional suele contaminarse, durante el cultivo o procesado, por el contacto con otros cereales que tienen un elevado contenido en gluten, como el trigo, la cebada, el centeno, etc.

 

Existe por tanto una contaminación cruzada en la producción del cereal. Obviamente debería indicarse en el envase que no contiene trazas de otros cereales, para evitar que pase esto. Por ello no es que la avena tenga gluten, sino que muchas veces el procesado de la misma no es el correcto y se contamina de trazas de gluten. Por ello es muy importante la búsqueda de marcas que realmente cuiden la trazabilidad den la producción de sus cereales y materias primas.

 

 

Bibliografía

 

(1) Bascuñán KA, Vespa MC, Araya M. Celiac disease: understanding the gluten-free diet. Eur J Nutr 2017 Mar;56(2):449-459

(2) The Codex Alimentarius Commission. CODEX STAN 118 – Standard for Foods for Special Dietary Use for Persons Intolerant to Gluten (Revision 2015). Codex Alimentarius: Food and Agriculture Organization of the United Nations; 2009. p. 1.

(3) Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, Not T, Colletti RB, Drago S, et al. Prevalence of celiac disease in at-risk and not-at-risk groups in the United States: a large multicenter study. Arch  Intern  Med 2003 Feb 10,;163(3):286-292

(4) Megiorni F, Mora B, Bonamico M, Barbato M, Montuori M, Viola F, et al. HLA-DQ and susceptibility to celiac disease: evidence for gender differences and parent-of-origin effects. Am  J  Gastroenterol 2008 Apr;103(4):997-1003.

(5) Office of Food Safety Center of Food Safety, Applied Nutrition Food, Drug Administration. Health Hazard Assessment for Gluten Exposure in Individuals with Celiac Disease: Determination of Tolerable Daily Intake Levels and Levels of Concern for Gluten.

(6) Gibert A, Kruizinga AG, Neuhold S, Houben GF, Canela MA, Fasano A, et al. Might gluten traces in wheat substitutes pose a risk in patients with celiac disease? A population-based probabilistic approach to risk estimation. Am  J  Clin  Nutr 2013 Jan;97(1):109-116.

 

 

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